Проект «Ведение пожилых пациентов с множественными хроническими заболеваниями»


Цель проекта – повысить качество оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп, имеющих три и более хронических неинфекционных заболеваний.
Потенциальный масштаб проекта

3.2 млн. человек ( 26% населения Москвы)
Критериям отбора в программу отвечают 120 — 250 тыс. человек (1-2% населения Москвы)

Выбор пациентов для проекта

Пациенты пенсионного возраста
женщины – от 55 лет и старше, мужчины – от 60 лет и старше
Наличие трех и более диагнозов из списка:
артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, хронические болезни почек, фибрилляция и трепетание предсердий

! Ограничения: состояние здоровья должно позволять пациенту самостоятельно посещать поликлинику

Организация медицинской помощи по проекту

1. Высокая доступность медицинской помощи:
формирование участков численностью 450-500 человек
увеличение продолжительности приемов (Первичный – 40 минут, повторный – 20 минут)
ведение приема врачом и медицинской сестрой
осуществление врачом только амбулаторного приема
возможность телефонной связи с врачом и медицинской сестрой
2. Специальная подготовка врачей-терапевтов
3. Постоянное дополнительное обучение врачей по диагностике и лечению основных заболеваний( в процессе реализации проекта )
4. Создание индивидуального долгосрочного плана лечения пациента.
5. Обучение пациентов (памятки и дневники по хроническим заболеваниям)
6. Ведение электронного регистра пациентов и мониторинг клинических показателей.

Показатели эффективности проекта

1. Снижение экстренных вызовов бригад ССиНМП и экстренных госпитализаций
2. Снижение вызовов врача «на дом»
3. Достижение целевого уровня артериального давления ( АД = 140/90 мм.рт. ст. )
4. Достижение целевого уровня гликированного гемоглобина ( 7.5 %)
5. Достижение целевого уровня липопротеидов низкой плотности
6. Удовлетворенность пациентом оказанной медицинской помощью